Yeni Üye Kayıt Formu

Üyenin Adı Soyadı

Çalıştığı Kurum ve Bölüm

Görevi

Ünvanı

Mesleği

Uyruğu

Resim

İLETİŞİM BİLGİLERİ

İş Adresi

İş telefonu

Ev Adresi

Ev Telefonu

e-Posta Adresi

Cep Telefonu

Yazışmalar için

iş

adresimden irtibata geçebilirsiniz.

EĞİTİM BİLGİLERİ

Lütfen sonuncudan başlayarak yazınız.

Mezuniyet Yılı :

NÜFUS BİLGİLERİ

TC Kimlik No:

Doğum Tarihi

Şifre

Şifre Tekrar

Medikal Fizik Derneği üyelik aidatı olan 25 -TL’yi

makbuz karşılığı elden ödedim

T.C. Ziraat Bankası, 866- Şehremini Şubesi, 2016712–5001 no’lu hesaba yatırdım, dekontu ektedir.

Üyesi olmayı istediğim Medikal Fizik Derneği’nin Ana Tüzüğü Hükümlerini okuyup kabul ettiğimi, T.C. Kanunlarına göre Dernek Üyesi olmamda herhangi bir engel bulunmadığını, yukarıda vermiş olduğum tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ve taahhüt ederim. Dernekler Kanununa, Medikal Fizik Derneği amaçlarına uygun hareket etmeyi ve Genel Kurul tarafından belirlenen yıllık aidat tutarını ödemeyi kabul eder, üyeliğim için gereken işlemlerin yapılmasını rica ederim.